カルテ開示をご希望される方へ
当院では、厚生労働省の「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」及び「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、診療情報の開示を行っています。
カルテ開示について
開示を行うにあたり、患者さんの大切な個人情報であるという観点から、プライバシーや利益を保護するためにいくつかの条件を定めております。
以下の内容を十分ご理解いただいた上で、開示申請を希望される方は申請に必要な事項をご確認いただき、お申込みをお願いいたします。
開示請求が出来る範囲
さくら並木はち歯科医院で診療を目的として、作成された診療録（看護記録、検査記録、画像データ等）
以下の記録は開示の対象外となりますのでご理解をお願いします。
- 患者さんご本人を含めて、開示対象者であるとの確認ができない場合や不明確な場合
- 患者さんご本人が生前又は診療中に不開示の意思を表明している場合
- 他院など、第三者から得た情報が含まれており、当該第三者の了解が得られない場合（部分開示）
- 対象の診療情報の提供、診療情報の開示が、第三者の利益を害するおそれがある場合
- その他開示を不適当とする事由があると院長が認める場合
- 診療に関する書類の保存期間は、歯科医師法・医療法・保険医療機関及び保険医療養担当規則などで定められており、以下の保存期限を過ぎた場合については提供できない場合がございますので、あらかじめご了承ください
開示申請することが出来る方
患者さんご本人を原則とさせていただきます
- 患者さんご本人（満15歳以上）
-
実質的に患者さんのお世話をしている親族又はそれに準ずる方
※患者さんが満15歳以上の場合は成年後見人を除き患者さん本人の同意が必要となります - 患者さんのご遺族
-
患者さんの法定代理人（親権者、後見人、保護義務者）
※患者さんが満15歳以上の場合は成年後見人を除き患者さん本人の同意が必要となります - 患者さんご本人の代理権を得た弁護士や保険会社
開示手順
1
必要書類の準備
申請に必要な書類を準備してください
2
申請書の提出
必要書類と一緒に申請書を提出してください
3
審査・準備
申請内容を審査し、開示資料を準備します
4
開示・受領
準備完了後、ご連絡いたします
必要書類
患者さんご本人・家族・代理人
- 開示申込書
- 請求者の身分証明書
- 同意書の原本（発行してから1年以内のものが望ましい）
- 委任状
- 法定代理人であることを証明する書類
- 印鑑（シャチハタは不可）
法律事務所・保険会社・委託会社等
- 開示申込書
- 請求者の身分証明書
- （委託会社）委託元からの依頼書
- 同意書の原本（発行してから1年以内のものが望ましい）
- 委任状
- 依頼文書
- 印鑑（シャチハタは不可）
身分証明書について
運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、マイナンバーカード(通知カードは不可)等、その他公的機関の発行するもので、顔写真・氏名・生年月日の記載があるもの
上記をお持ちでない場合は健康保険証、年金手帳、介護保険証、会社の身分証明証又は学生証、当院診察券、公的機関が発行した資格証明証のいずれか二つをご用意ください
料金表
患者さんご本人・家族・代理人
| 診療記録のコピー（1枚につき） | 10000円(税込) |
| 画像記録のコピー（1枚につき） | 10000円(税込) |
| 診療記録の閲覧（1回につき） | 10000円(税込) |
法律事務所・保険会社・委託会社等
| 診療記録のコピー（1枚につき） | 10000円(税込) |
| 画像記録のコピー（1枚につき） | 10000円(税込) |
| 診療記録の閲覧（1回につき） | 10000円(税込) |
| 郵送料 | 実費 |
お問い合わせ
診療記録開示に関するお問い合わせ
〒816-0905 福岡県大野城市川久保１丁目１２−１０
医療法人星樹会 はち歯科医院
【受付時間】診療時間内にお越しください
TEL：092-504-2323
